- у верхній лівій частині оригіналу ПН робиться помітка "Х" та зазначається тип причини - 11 (Виписана за щоденними підсумками операцій);
- у рядку “Особа (платник податку) – покупець” вказується “Неплатник податку”;
- рядки “Місцезнаходження (податкова адреса) покупця” та “Номер телефону” залишаються незаповненими;
- у рядках “Індивідуальний податковий номер покупця” та “Номер свідоцтва про реєстрацію платника податку на додану вартість (покупця)” проставляються нулі;
- рядок “Вид цивільно-правового договору”: у полі “вид договору” зазначається вид договору, наприклад: “Договір купівлі-продажу”, “Договір на виконання робіт”, “Договір на виконання послуг” тощо, у полі “від” - дата виконання усної домовленості, у полі “№” - прочерк;