Эта форма уже не действующая, но другой официально утвержденной формы просто нет. Я выдавала попроще вот такую:
ТОВ "ХХХ"
Код ЄДРПОУ 11111111
тел.
Дата: 15.05.2015
Довідка
Видана Петренко Миколі Івановичу
(прізвище, ім'я, по батькові)
Ідентифікаційний номер 1111111111
в тому, що йому(ій) в 2014 році за період з 01 січня 2014 р. по 31 грудня 2014 р.
за 12 повних відпрацьованих місяців:
1. Нараховано сукупний дохід в сумі 12731,02 грн.
2. Сума соціальних податкових пільг 0,00 грн.
3. Сума утриманого єдиного соціального внеска 458,32 грн.
4. Сума утриманого податку з доходів фізичних осіб 1840,91 грн.
5. Сума утриманого військового збору 99,25 грн.
6. Дохід за вирахуванням ПДФО 10890,11 грн.
7. Дохід за вирахуванням всіх податків 10332,55 грн.
Это справка за 2014 год, там еще ЕСВ удерживался, можно строку с ЕСВ убрать. Или если Вам тот бланк больше нравится, в нем тоже можно удалить ненужное, т.к. стандарта нет.