Місце печатки (штампа)
підприємства Типова форма N 3
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Держкомстату України
від 17.02.98 р. N 74
Подорожній лист службового легкового автомобіля
N ____________
"___" ____________ року
КОДИ
Режим роботи водія
Автомобіль
марка, державний номер, гаражний номер
Водій
прізвище, ім'я, по батькові; номер посвідчення водія
колона бригада
І. Завдання водієві III. Рух пального, літрів
У чиє розпорядження Час прибуття Час вибуття Марка пального 8
1 2 3 Код марки 9
Видано 10
Залишок:
при виїзді
11
при поверненні 12
Заправник
прізвище, підпис
II. Робота водія та автомобіля
Показання
спідометра Х Водій за станом здоров'я до керування
допущений
Лікар __________________________________
прізвище, підпис
Виїзд дозволений
Механік _______________________________
прізвище, підпис
Автомобіль прийняв ____________________
підпис водія
при виїзді
з гаража 4
при поверненні
до гаража 5
Час фактичний Х
при виїзді
з гаража 6
при поверненні
до гаража 7
Посвідчення водія
перевірив,
завдання видав ________________________
підпис диспетчера Автомобіль здав _________________________
підпис водія
Автомобіль прийняв _____________________
підпис механіка
Зворотний бік типової форми N 3
IV. Результати роботи автомобіля
Витрати пального, л Загальний пробіг, км Час у наряді, год. Розрахунок
вартості
послуг Розрахунок
зарплати
водієві
за нормою фактично
13 14 15 16 17 18
за пробіг за пробіг
за час у наряді за час у наряді
Всього Всього
Особа, що користувалася автомобілем _____________________________________________________
підпис, печатка (штамп)
Особливі відмітки _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Бухгалтер _________________________ Таксувальник ___________________________
підпис підпис
